EK-1/E

……………………………… HASTANESİ
BAŞHEKİMLİĞİ/MESUL MÜDÜRLÜĞÜ

SAYI:                                                                            …./…/20…

……………………….. KAN MERKEZİ BAŞKANLIĞINA/MÜDÜRLÜĞÜNE

Hastanemiz ……………………… servisinde/bölümünde tedavisi yapılmakta olan …………….. protokol/dosya no’lu ………………………………………….. için aşağıda türü, miktarı ve ihtiyaç tarihi belirtilen kan ve/veya kan bileşenlerine gereksinim vardır.
Gereğini arz/rica ederim.

İhtiyaç tarihi/saati      :
Hastanın
Kurumu                        :
Kan Grubu                   :
Rh(D)                            :

İSTENEN KAN BİLEŞENLERİ:

 Eritrosit Süspansiyonu          : ………………….......ünite
 Trombosit Süspansiyonu      : ………………….......ünite
 Taze Donmuş Plazma            : ………………….......ünite
 Cyropresipitat                          : ………………….......ünite
 Tam Kan                                    : ………………….......ünite
 Diğer                                           : ………………….......ünite

İsteği Yapan Uzman Hekimin
Adı-Soyadı      :
Diploma No     :
İmza-Kaşe      :

UYGUNDUR

Başhekim/Mesul Müdür
İmza-Mühür/Kaşe